GAP인증농가 잔류농약·중금속·재배토양·용수 검사비 지원 신청서

(단위: 천원)

신청자(인증농가) 정보								안전성 검사 내역									은행계좌 정보
								농산물				토양		용수		합계	예금주	은행명	계좌번호
번호	성명	생년월일	생산자 단체명	인증기관	인증번호	시도	시군	잔류농약		중금속		증명서 발급일	수수료	증명서 발급일	수수료
								증명서 발급일	수수료	증명서발급일	수수료
1	홍길동	600125	만물상	000	000	000	000	2022.1.5.	84	2022.1.13.	68	2022.2.13.	110			194	홍길동	농협	123-55-1111
2	김일동	600101	만물상	000	000	000	000	2022.3.20.	84	-	-	2022.3.27.	117			201	김일동	신한	211-55-2311
3	서만길	600101	만물상	000	000	000	000	2022.9.13.	120	2022.9.15.	100	2022.9.20	117			237	서만길	농협	123-55-2311
합계		3명							288		168		344			632

1) 시․도, 시·군은 신청자의 주소지 기준으로 작성

2) 1농가가 2회 이상 분석하였을 경우 분석건별 작성

위와 같이 안전성 검사를 실시하고 지원금 지급을 신청합니다.

년    월    일

신청인             (인 또는 서명)

예천군수 귀하

* 첨부: GAP 인증서(사본), 검사(분석) 증명서(사본), 검사(분석)비 영수증(사본), 입금통장(사본)