[별지 제1호 서식]

피해보전직접지불금 지원대상품목 선정 신청서
신청인	성명(법인인 경우 명칭 및 대표자 성명)	생년월일(법인등록번호)
주소(소재지)	전화번호
신청인의 생산현황	※ 해당되는 항목에 √표를 합니다.
어업인 [ ]	어업법인 [ ]	생산자단체 [ ]
생산 품목	생산 기간	2024년 생산규모 (어선톤수 또는 면적)
면허등 번호
신청 품목
신청 근거	[피해 발생 내용]
[피해를 유발한 수입 품목명 및 수입 국가]
｢자유무역협정 체결에 따른 농어업인 등의 지원에 관한 특별법 시행령｣ 제4조제1항 및 2025년 피해보전직접지불금 사업시행지침에 따라 위와 같이 피해보전직접지불금 지원대상품목 선정을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
시장·군수·구청장	귀하
구비서류	없음	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]