[별지 제4호 서식]

경관보전직불제 대상(변경) 확인결과

◦ 신청(변경)자 명단

사업 지구명	주소 (번지)	성명	신청 면적 (㎡)	확인면적(㎡)					지급 예상액 (원)	비고
				합계	논	밭	과수원	초지 등 기타
	소계	○○ 명 신청

년   월   일

○ ○ 면(읍ㆍ동)장          (인)

* 자체재원을 확보하여 추가 지원하는 금액은 괄호 외서로 표기