[별지 제1호 서식]

2020년도 농어업인자녀 학자금지원 신청서
신청인	주 소		전 화 휴대폰	( )
성 명		생년월일	-	학생과의관계
신청자기재사항	농어업인 여 부	농지 소유 (임차)면적	소유 ㎡	가축규모	두	어선등 기 타
임차 ㎡
보 호 자 취업상황	취 업 자 성 명	학생과의 관 계	직 장 명	소득금액	학비수당 등 수령여부
			만원
학생 성명		생년월일	-
학 교 명		학교유형	입학금수업료를 학교장이 정하는 사립학교 재학 여부	여 □ 부 □
□ 일반계 □ 전문계 □ 자사고(자립형,자율형) □ 특목고(과학고,외국고,예술고,체육고,국제고) □ 자율고 □ 대안고 □ 기타
학교 주소		학교우편번호	-
신청인은 농어업외 다른 직업이 없으며, 상기 내용이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 기재내용이 허위로 판명될 경우 지원금 회수 및 향후 2년간 지원중단 등 불이익을 감수하겠습니다.
년 월 일
신청인 : 보 호 자 성명 (인)
확 인 : 이 장 성명 (인)
행정복지지원센터장 귀하 ※ 구비서류 : 건강보험증 사본(단, 직장건강보험수급대상자는 학자금 미수급 확인서 반드시 첨부) 근로소득원천징수영수증 사본(부모 중 1인이 직장인인 경우)
행정복지지원센터 확인사항
확 인 내 용	확 인 자	비고
주소 및 농어촌지역 거주 : 일치( ), 불일치( )	직급:
성명: (서명)
농어업인 여부(기타 농어업인임을 증명 할 수 있는 자료 가능) 농지면적( ㎡), 축산( 두,수), 어선( ton, 척) 기 타( )	직급:
성명: (서명)
국가기관, 지자체, 직장 등에서 당해 학생에 대한 학자금 수령 수령( ), 미수령( )	직급:
성명: (서명)

(뒷면)

※ 이 신청서는 무료로 배부되며 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인			이장			처리기관 (행정복지지원센터)			학 교
	신청서작성		→	확 인		→	접 수
							↓
							검 토
								←	→	재학확인
		←
							↓
	지원여부 통 보						확 정

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
정보 주체	성명		전화번호
	생년월일		주소
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4. 개인정보 제3자 제공 내역 ① 개인정보를 제공받는 자 : 학교장 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 재학조회 ③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 5년 ⑤ 귀하는 본건 2020년 농업인자녀 학자금 신청업무와 관련하여 귀하의 개인정보 제공에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청 및 선정의 제한을 받을 수 있습니다. 동의함□ 동의안함□
년 월 일 동의인 (서명 또는 인)

[별지 제6호 서식]

자녀 학자금 미지급 확인서
직장인 (직장의료 보험가입자)	성 명						생 년 월 일
	직 장 명						전 화 번 호
	부 서 명						학생과의관계	학생의( )
	직장주소
	교 육 비 지원여부	여		※ 아래 학생에 대한 학자금 지원 여부에 대하여 여부란에 ○표시
		부
		확 인 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일 (학자금을 받을기간)
보호자 (학자금 신청한 농어업인)	성 명					생 년 월 일
	관 계		신청인의( )			학생과의 관계		학생의( )
	주 소
학생 (고교생)	성 명				생년월일
	학 교 명				학 년 반
	학교주소
본인은 근무지로부터 상기학생의 학자금을 상기 확인기간동안 수당 및 월급 등으로 지급받고 있지 아니함을 확인합니다. 2020년 월 일 직장(사업장)명 : ( 과) 사업주(대표자) : (관인 또는 대표자 날인) 작성자(신청인) : (인) 예천군수 귀하