[붙임 1]

<보조금 지급대상 확인 신청 시 제출>

노후차량 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서										접수번호
소유자		①성 명				②주민등록번호
		③주 소
		④전화번호				⑤FAX
대 상 자동차		⑥자동차번호				⑦차대번호
		⑧자동차제원	□ 연식( )년 □ 배기량( )CC
			정원(승합)	명
			중량(화물)	□적재중량( )톤 □총중량( )톤
		⑨차명 및 형식					⑩용 도
		⑪등록일자(차령)
		⑫주행거리					⑬사용 연료	경유
운행 상태		⑭검사 일자					⑮검사 기관
		⑯검사 결과	□ 운행차 배출가스 매연 수치( )% □ 운행차 배출허용 기준 수치( )%
신차 구매 신청 여부		□3톤 미만(경유차 제외) □3.5톤 이상 대형 화물 □LPG 1톤 화물차
중고차 구매 신청 여부		□배출가스 1·2등급 차량 (연료: )
우선지원 해당 여부		□영업용차량 □소상공인 소유 차량 □저감장치 미개발 또는 장착불가 차량 □기초생활수급자 및 차상위 계층 소유 차량
위와 같이 차량을 조기폐차 하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급이 가능한지 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. ※ 말소등록일 까지 소유자정보(성명, 사용본거지) 변경 시 보조금 지급이 불가 할 수 있습니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 예천군수 귀하
구비서류	신청인 제출서류				담당공무원 확인사항						수 수 료
	1. 자동차 소유자의 신분증사본 (주민등록증, 운전면허증, 운송사업자등록증) 2. 개인정보 수집⋅이용 동의서 1부. 3. 자동차등록증 사본 1부. 4. (해당자)위임장, 인감증명서, 위임자 신분증 5. (해당자)우선지원 해당 여부 증빙서류				지방세 등 체납여부 해소 안내						없 음
					담당 공무원 또는 절차대행자의 확인에 동의하지 아니하는 경우 제출 서류
					1. 자동차등록증 또는 건설기계 등록증(사본) 1부 2. 경유자동차 검사결과 증빙서류 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 또는 절차대행자가 위의 ‘담당 공무원 또는 절차대행자 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청자 (서명 또는 인)

[첨부 1]

<보조금 지급대상 확인 신청 시 제출>

개인정보 수집·이용 동의서

★ 개인정보 수집·이용

◈ (수집ㆍ이용기관) 국가, 지방자치단체 등 보조사업수행기관, 절차안내 및 사후관리업무 대행기관(한국자동차환경협회),「대기환경보전법」제54조의 배출가스정보관리전산망 설치ㆍ운영기관(한국환경공단), 「대기환경보전법」시행규칙 제82조의2 및「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」 시행규칙 제28조의 배출가스저감장치 등의 성능유지 확인 검사기관(교통안전공단)

◈ (수집·이용목적) 배출가스저감장치의 부착, 저공해(LPG)엔진 개조ㆍ교체, 조기폐차 등 보조금의 지급 증빙 및 사후관리

◈ (수집항목) 성명, 주소, 전화번호, 차량등록번호, 생년월일

◈ (보유·이용기간) 지출 증빙문서 보존기한 완료 및 사후관리 종료시까지     * 근거: 공공기록물관리에관한법률 등

◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2021년      월      일

차량소유자(성명)              (서명, 날인)

예 천 군 수 귀하

<대상차량 사진대지>

차량번호 :

소 유 자 :

대상차량 앞	대상차량 뒤
대상차량 좌	대상차량 우

[첨부 2]

(공동명의, 법인명의 지입차량 해당 시) 보조금 지급대상 확인 신청 시 제출

위     임     장

위 임 자 (위임을 하는 자)	성 명	(인)
	주 소
	생년월일
수 임 자 (위임을 받는 자)	성 명	(인)
	주 소
	생년월일
상기 위임자 (은) 수임자 에게 차량번호 호 자동차에 대한 조기폐차 보조금 지급대상 확인 신청서 서류작성 및 신청, 보조금수령에 관한 일체의 행위를 위임합니다. 2021년 월 일 위 임 자 : (인, 서명) 인감도장 예천군수 귀하 붙임 1. 위임자 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부. 2. 위임자 신분증 사본 1부.

[붙임 2]

<폐차 후 보조금 지급 신청 시 제출>

확인번호	조기폐차 보조금 지급청구서
소유자	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호			FAX
신 청 자동차	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	주행거리			사용연료		경유
	보조금신청금액	원 (￦ )
폐차	말소 일자		폐차 업체명 및 소재지
폐차 후 신차구매	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(예정)	년 월 일 ( 년 월)
위와 같이 노후차량을 조기폐차한 후 해당내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 예천군수 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차 말소 등록증 또는 건설기계 말소 등록증(원본 또는 사본) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 3. 조기폐차 보조금 지급대상 확인서 4. 신분증 사본

[붙임 3]

<폐차 후 신차 구매 신청 신청 시 제출>

확인번호	차량 구매 보조금 지급청구서
소유자	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호			FAX
신규 구매 차량 정보	자동차번호			차대번호
	자동차제원	□연식( )년 □ 배기량( )CC □ 용도: ( )
		□차명 : □ 정원(승합) : 명
		□적재중량( )톤 □총중량( )톤
	등록일자(차령)	년 월 일 ( 년 월)
	제작일자	년 월 일				사용연료
	추가 보조금신청금액	원 (￦ )
폐차 관련	말소 일자				폐차 업체명 및 소재지
노후차량을 조기폐차한 후 위와 같이 신차구매 내역을 신고하오니, 조기폐차에 따른 추가 보조금을 지급하여 주시기 바랍니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 예천군수 귀하
※ 첨부서류 1. 자동차등록증 또는 건설기계(도로용3종) 등록증(제10조의2에 해당하는 경우) 2. 자동차 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본