■ 국가공간정보센터 운영규정 [ 별지 제 4 호 서식 ] <개정 2011.8.30>

개인 신청자용 지적전산자료 이용신청서

접수번호

접수일자

작업번호 :

호

신 청 인

성       명

주민등록번호

정보주체와의 관계

전화번호

주       소

대 상 자

성      명

주민등록번호

주      소

전 화 번 호

신청자료

자 료 범 위

○ 개인정보(프린터 출력, 화면조회)

-  신청범위

ㆍ 전국        (                    )

ㆍ 시ㆍ도      (                 )

ㆍ 시ㆍ군ㆍ구  (                   )

ㆍ 읍ㆍ면ㆍ동  (                    )

○ 지번조회

「국가공간정보센터 운영규정」 제11조제3항에 따라 위와 같이 자료이용을 신청합니다.

년     월     일

신청인 :

(서명 또는 인)

처리담당자:

직급

성명              (인)

예 천 군 수

귀하

지참물

및

첨부서류

1. 신청인의 신분증(주민등록증, 운전면허증 또는 여권) 지참

2. 제적등본 또는 가족관계증명서 첨부(토지소유자가 사망하여 그 상속인이 신청하는 경우에만)

3. 「국가공간정보센터 운영규정」 별지 제5호서식의 위임장 첨부(대리인이 신청하는 경우에만)

수수료

없 음

본 인 확 인

결     제

휴대용 신분증명서 확인 처리인
증명서 종류
발 급 일 자
발 급 기 관
확 인 자	직급 성명 (인)