붙임		참가 신청서

접수번호 :

사진 (최근 6개월이내)	성 명		생년월일 (남/여)
	주 소 ꓇ 집 ꓇ 직장
	직 장 명
	E-mail		전화번호 (휴대폰)
자기소개 (가족관계 등) 간략하게 작성
위와 같이 예천군청에서 주관하는 “두근두근 하트 트레인” 참가 신청서를 제출하며 작성한 정보가 사실임을 밝히고 개인정보 이용에 동의합니다. 2019. . . 신청인 성명 : (서명 또는 인)
제출서류	① 참가신청서 1부 ② 개인정보 이용제공 동의서 1부 ③ 혼인관계증명서 1부 : 읍면동사무소 ④ 재직증명서 또는 건강보험료납부 확인서 1부 ☞ 건강보험료납부확인서 발급신청 : 1577-1000 본인확인 후 발급 ☞ 국민건강보험공단 홈페이지 ‣ 민원신청 ‣ 개인민원 ‣ 보험료납부확인서

∙ 제출서류는 참가신청서와 함께 e-mail로 신청하시기 바랍니다.

e-mail : sdong@ppfk.or.kr(사진必 부착)

메일 제목 : 예천군 “두근두근 하트 트레인” 신청 - 기관명 또는 성명

∙ 위 내용에 대해 허위기재시 모든 책임은 참가자 본인에게 있으며, 행사참여에 제한됩니다.

「두근두근 하트 트레인」 행사 진행을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

본 협회는 「두근두근 하트 트레인」행사 진행을 위한 참가자 모집을 위해 아래와

같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신

후 동의 여부를 표시하여 주십시요.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	비고
성명, 생년월일, 성별, 주소, 직장명, E-mail, 휴대폰번호, 자기소개, 행사사진 및 영상	행사진행(준비 등), 사후관리, 홍보

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  ( 예, □ 아니오 )

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는자	제공목적	제 공 항 목	비고
예 천 군 대행업체	행사진행, 사후관리, 홍보, 결과보고	성명, 생년월일, 성별, 주소, 직장명, E-mail, 연락처(휴대폰), 자기소개 행사사진 및 영상
언론매체	홍 보	나이, 신청사연, 성별, 행사사진 및 영상

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할

경우 원활한 행사참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (□예, □ 아니오 )

2019년      월      일

성명(본인) :                  (서명 또는 인)

인구보건복지협회  대구‧경북지회장 귀하