기탁금 기탁서(기관‧단체용)

기관‧단체명 :

연 번	기 탁 자					기 탁 금	기 탁 자 인적사항		서 명 또는 날 인	비 고
	성 명	생년월일 또는 주민등록번호	주 소	직 업	전화번호 (휴대전화)	기 탁 금 액	공개	비공개
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

「정치자금법」 제22조제1항 및 「정치자금사무관리규칙」 제26조에 따라 위와 같이 기탁금을 기탁합니다.

2017년      월     일

경상북도선거관리위원회 귀중

※ ‘생년월일 또는 주민등록번호’란에 주민등록번호를 기재하시면 국세청 연말정산간소화서비스를 이용하여 정치자금 기부 내역을 확인할 수 있습니다.

[기탁계좌 : 농협 731-01-005038  예금주 : 경북선관위,  FAX : 0505-058-3503]