기탁금기탁서(개인용)
	1. 기탁자
	성 명		생년월일 또는 주민등록번호			주 소	직 업	전화번호
	2. 기탁금
	현 금			금 (₩ )
	기탁물	가액
		내역
	기탁자 인적 사항 공개여부				□공개 □비공개
	「정치자금법」 제22조제1항 및 「정치자금사무관리 규칙」 제26조에 따라 위와 같이 기탁금을 기탁합니다.
2017 년 월 일
기 탁 자 : (서명 또는 날인)
경상북도선거관리위원회 귀중
주 1. 기탁물이 유가증권 그 밖의 물건일 때에는 ‘기탁물’의 ‘내역’란에는 유가증권은 종별·발행자·일련번호를, 부동산은 등기부상의 내역을, 그 밖의 물건은 명칭·수량 등을 기재합니다. 2. 1회 300만원을 초과하여 기탁하는 경우 공개, 비공개를 표시하여야 합니다. 3. ‘생년월일 또는 주민등록번호’란에 주민등록번호를 기재하시면 국세청 연말정산간소화서비스를 이용하여 정치자금 기부 내역을 확인할 수 있습니다.

[기탁계좌 : 농협 731-01-005038  예금주 : 경북선관위,  FAX : 0505-058-3503]