가족휴식지원 사업 신청서

신청인	성명(성별)			(□남 □여)			생년월일
	연락처						건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계		성 명		성 별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연락처
					□남 □여
					□남 □여
					□남 □여
					□남 □여
가족휴식지원		□힐링캠프 - 참여일자: 2018년 월 일 *일정 첫 날짜 ( □가족캠프 □인식개선캠프 □동료상담캠프 ) □테마여행- 참여일자: 2018년 월 일 *일정 첫 날짜 □부모교육- 참여일자: 2018년 월 일 *일정 첫 날짜
돌봄서비스 연계		□신청 □미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)성명 (서명 또는 인) 신청인과의 관계 (대리 신청의 경우) 사)경북지적발달장애인복지협회 예천군지부 귀하
신청시 구비서류
1. 개인정보제공 활용 동의서(서식 1-1호) 2. 복지카드사본 또는 장애인 증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양 의무자를 확인할 수 없는 경우 제적 등본) 4. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 등 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류