“2019년도 한국도로공사 청년창업 우수 아이템 공모” 참여 신청서
신청분야	① 일반창업 (식사, 간식류 등)		② 지식창업 (공예, 소품류 등)		③ 푸드트레일러 (식사, 간식류 등)
상 호			주요 아이템
희망 휴게소	1순위		2순위		3순위
“2019년도 한국도로공사 청년창업 우수 아이템 공모”에 붙임과 같이 사업 계획서를 제출합니다. 붙 임 : 사업계획서 1부 년 월 일 신청자 대표 (인) 팀원 1 (인) 팀원 2 (인) 한국도로공사 사장 귀하
※ 신청분야(일반,지식,푸드트레일러)를 명확히 기재 (“√” 표기) ※ 지식창업의 경우 일반창업 또는 푸드트레일러 간 중복 신청이 허용되지 않음 ※ 창업을 희망하는 졸음쉼터가 소재한 한국도로공사 지역본부로 서류접수

“2019년도 한국도로공사 청년창업 우수 아이템 공모” 사 업 계 획 서
□ 신청자 현황
□-1. 신청자(대표)의 주요 이력
성명		생년월일			연락처	핸드폰
주소						이메일
학력	기간			학교명	수학상태	전공	학위
	부터	까지
					졸업,수료,중퇴
경력	기간			근무처
	부터	까지		근무처명	직위	전화번호	담당업무
□-2. 팀 구성 시 (대표자 포함 작성)
팀원1	성 명				연락처	핸드폰
	생년월일					이메일
	학력/경력				주 소
	참 여 율		( )%
팀원2	성 명				연락처	핸드폰
	생년월일					이메일
	학력/경력				주 소
	참 여 율		( )%
팀원3	성 명				연락처	핸드폰
	생년월일					이메일
	학력/경력				주 소
	참 여 율		( )%

※ 팀 구성인원은 변경되지 않으며, 모든 팀원(대표자 포함)은 월 20일 이상 근무하여야 함

□-3. 특허 및 실용신안권 등록현황
번호	종류	명칭		등록번호(년월일)		권리권자
1
2
※ 사업계획서 제출분야에 해당하는 특허권(실용신안권) 보유자에 한하며, 출원중인 것은 제외함(팀인원 전원을 대상으로 함, 팀원간 중복적용 불가) ※ 서류ㆍ면접심사시 우대하며, 증빙서류 미제출시에는 불인정(추후제출 불가)
□-4. 해당분야 명장 여부
번호	해당분야	명칭		등록여부		비고
※ 사업계획서 제출분야에 해당하는 특허권(실용신안권) 보유자에 한하며, 출원중인 것은 제외함(팀원간 중복적용 불가) ※ 증빙서류 미제출시에는 가점 불인정(추후제출 불가)
□-5. 국가유공자, 국민기초생활수급자, 장애인 해당 여부
구분	해당여부
	국가유공자 ( )		국민기초생활수급자 ( )		장애인 ( )
※ 해당분야 ( )안에 “√” 표기 ※ 본인, 배우자, 자녀에 한하며 중복적용은 불가 ※ 증빙서류 미제출시에는 가점 불인정(추후제출 불가)

□ 창업 아이템에 대한 개략적인 설명

□-1. 창업 아이템 설명

- 자유롭게 기재

․푸드트레일러 및 일반창업(식사,간식)은 조리중 사진 및 완성된 사    진을 첨부하고, 세부 원재료 및 레시피 기재

․지식창업(공예,소품)은 제작중 사진 및 완성된 사진을 첨부하고,

세부 재료 및 제조과정 등 설명

□-2. 기존 메뉴(제품)와의 차별성

- 자유롭게 기재

□-3. 판매하고자 하는 상품 및 판매가격

- 자유롭게 기재

□-4. 해당 메뉴(제품)에 대한 고객들의 (예상) 반응

- 자유롭게 기재

□ 고속도로 휴게소(졸음쉼터) 적용 가능성

□-1. 해당 아이템의 고속도로 휴게소(졸음쉼터) 적용가능 여부

- 자유롭게 기재

□-2. 상품화 및 수요창출 가능성

- 자유롭게 기재

□-3. 제품의 우위성, 차별성, 응용성

- 자유롭게 기재

□ 인력운영 계획

□-1. 팀 구성인원 소개

- 자유롭게 기재

□-2. 제출동기 및 신청사유

- 자유롭게 기재

□-3. 창업매장 인력 운영 계획

- 자유롭게 기재

□ 기타사항

□-1. 청년 창업매장을 꼭 해야 되는 사유

- 자유롭게 기재

□-2. 해당 휴게소(졸음쉼터)를 선정한 사유

- 자유롭게 기재

□-3. 사업 소요 예상금액 및 자금 조달 방안

- 자유롭게 기재

□-4. 기타사항

- 자유롭게 기재

“2019년도 한국도로공사 청년창업 우수 아이템 공모”

개인정보 제공 및 신용정보조회 동의서

한국도로공사는 “2019년도 한국도로공사 청년창업 우수 아이템 공모”와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집․이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집․이용 목적

○ “2019년도 한국도로공사 청년창업 우수 아이템 공모”와 관련하여 창업자         선정 평가 및 사업 운영․관리를 목적으로 합니다.

□ 수집․이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성시 또는

정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

○ 단, 사업종료일 후에는 향후 청년창업매장 신청시의 이력관리만을 위하여         보유․이용되며 기간은 3년입니다.

(공공기록물 관리에 관한 법률 시행령)

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 분 사업의 수행을

위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다.

다만 동의하지 않으시는 경우 본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 정부기관(국세청, 세무서 등), 공공기관

○ 신용정보조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「2019년도 한국도로공사 청년창업 우수 아이템 공모」관련 평가 및 자료 활용 등

○ 신용도 판단(신용조회에 따른 개인의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집․이용에 동의한 정보중 업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인정보 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유․이용되며 보유목적 달성시

또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시

본 지원사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □ 동의함 □ 동의하지 않음 )

2019년   월    일

성    명 :              (인)