2016 인터넷치유캠프 참가 신청서

의뢰 자	의뢰자				이름
	휴대폰				청소년과의 관계
청소년 인 적 사 항	이 름				나이
	청소년 연락처	폰)			보호자 연락처 (휴대폰)	부)
						모)
	주소
가족사항	이름	관계		직업	동거여부((O, X)		친밀도(상/중/하)
학교사항	학교상태	재학중 ․ 휴학중 ․ 자퇴			학 교
					학 년
	성적	상 ․ 중 ․ 하			학교적응 정도		상 ․ 중 ․ 하
인 터 넷 사용 정 도	매 체		평균사용시간
			평일		주말 및 공휴일
	PC
	스마트폰

※ 참가 신청서를 작성하여 fax(054-853-3014) or 메일(kpycc@hanmail.net)로 송부 후 확인 전화 요망