서식1		재난기본소득 신청 및 청구서(예천읍,호명면)

재난기본소득 신청 및 청구서
세대주	성명		주민등록번호		세대원수		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
동거인	성명		주민등록번호		세대주와의 관계		휴대전화 (유선)
주소	<세대주 신청의 경우 동거인란 기재 불필요>	전자우편
수령방법	예천사랑상품권 [ ]	농협선불카드 [ ]
개인정보 수집 및 활용, 재난기본소득 전달 사항(필수사항)	동의
상기 재난기본소득을 신청한 본인 및 세대원은 기준일(3.31.)과 신청일 현재 예천군에 주민등록을 두고 있음을 확인하며, 추후 부정수급이 확인될 경우 재난기본소득을 환급할 것을 서약합니다.	예□ 아니오□
2. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 재난기본소득 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 성명, 주민등록번호, 세대원수에 관한 정보, 휴대(유선)전화, 전자우편, 세대주와의 관계에 관한 정보를 제공하며, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 세대주 및 세대원의 정보주민등록전산정보･가족관계등록전산정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.	예□ 아니오□
3. 재난기본소득 전달에 관한 사항 □ 세대주 본인은 대표로 수령한 재난기본소득을 세대원에게 전달할 것이며, 추후 부정 수령에 따른 이의제기 또는 민・형사상의 민원 발생시 책임질 것을 서약합니다.	예□ 아니오□
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 재난기본소득을 받거나 타인으로 하여금 재난기본소득을 받게 한 경우, 재난기본소득 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 재난기본소득의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 재난기본소득이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 재난기본소득 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 지역사랑상품권(5년)·선불카드(‘20.12.까지)의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한됩니다.
본인(대리인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 재난기본소득을 신청 및 수령합니다. 년 월 일 신청 및 수령인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 예천군수 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증(확인용) 2. 명부 미등재된 자의 경우 전출입을 확인할 수 있는 세대 구성원 전체의 주민등록등초본

서식2		재난기본소득 신청 및 청구서

재난기본소득 신청 및 청구서
세대주	성명			주민등록번호		세대원수		휴대전화 (유선)
	주소							전자우편
동거인	성명			주민등록번호		세대주와의 관계		휴대전화 (유선)
	주소	<세대주 신청의 경우 동거인란 기재 불필요>						전자우편
수령방법		예천사랑상품권 [ ]
개인정보 수집 및 활용, 재난기본소득 전달 사항(필수사항)												동의
1. 상기 재난기본소득을 신청한 본인 및 세대원은 기준일(3.31.)과 신청일 현재 예천군에 주민등록을 두고 있음을 확인하며, 추후 부정수급이 확인될 경우 재난기본소득을 환급할 것을 서약합니다.												예□ 아니오□
2. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 재난기본소득 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 성명, 주민등록번호, 세대원수에 관한 정보, 휴대(유선)전화, 전자우편, 세대주와의 관계에 관한 정보를 제공하며, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 세대주 및 세대원의 정보주민등록전산정보･가족관계등록전산정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.												예□ 아니오□
3. 재난기본소득 전달에 관한 사항 □ 세대주 본인은 대표로 수령한 재난기본소득을 세대원에게 전달할 것이며, 추후 부정 수령에 따른 이의제기 또는 민・형사상의 민원 발생시 책임질 것을 서약합니다.												예□ 아니오□
유 의 사 항 (필수사항)												확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 재난기본소득을 받거나 타인으로 하여금 재난기본소득을 받게 한 경우, 재난기본소득 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.												[ ]
2. 재난기본소득의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 재난기본소득이 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 재난기본소득 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
4. 지역사랑상품권(5년)·선불카드(‘20.12.까지)의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한됩니다.
본인(대리인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 재난기본소득을 신청 및 수령합니다. 년 월 일 신청 및 수령인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 예천군수 귀하
구비서류			1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증(확인용) 2. 명부 미등재된 자의 경우 전출입을 확인할 수 있는 세대 구성원 전체의 주민등록등초본

서식3		재난기본소득 위임장

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	재난기본소득 신청 [ ]	상품권‧선불카드 수령 [ ]		이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임하는 사람 신분증과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

서식4		재난기본소득 이의신청서

이 의 신 청 서
신청인	성 명				주민등록번호		세대주와의 관계
	주 소		(전화번호 : )
세대주	성 명				주민등록번호		가구원 수
	주 소		(전화번호 : )
이의신청 취지 및 사유
			첨부서류
개인정보 수집 및 활용								확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 재난기본소득 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.								[ ]
｢민원처리에 관한 법률｣제35조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 예천군수 귀하
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류								수수료 없음