붙임1		지원신청서

입 사 지 원 서		지원분야	전담사회복지사( ) 생활지원사 ( ) 응급관리요원 ( )	지원지역	1순위( ) 2순위( ) 읍. 면
성 명		생년월일
연 락 처	□ 휴대폰 기종: 삼성 □, LG □, 아이폰 □ □ 휴대전화:	E-Mail
주 소

학력사항	졸업년도			전 공	졸업여부
	년	월	일

직무관련경력사항	기 간							근 무 처	직 위	담 당 업 무
	년	월	일	~	년	월	일

자격사항	자격명	자격번호	취득일자	발 행 기 관

주요활동	기 간					활 동 내 용(실습, 봉사, 연구경력, 연수 등)
	년	월	~	년	월

병역	복무기간		군별		미필사유

기타	보호 대상(우대)	장애인(우대)	기타 우대 사항

지원서상의 모든 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다.

년        월        일

작성자:           (서명)

유천재가노인통합지원센터 귀하

붙임2		자기소개서

자기소개서

○ 응시직종: 전담사회복지사(   ), 생활지원사(  ), 응급안전요원(  )

○ 주소:

○ 성명:

○ 생년월일:

○ 연락처:

※기재금지사항: 본인 용모, 키, 체중 등 신체조건, 출신지역, 혼인여부, 재산

본인의 직계존비속 및 형제자매의 학력 직업 재산 등

.       .       .

작성자 :              (서명)

붙임3		개인정보의 수집 이용 및 제공 동의서

개인정보 수집 이용 및 제공 동의서

1. 개인(신용)정보의 수집･이용에 관한 사항

본 계약과 관련하여 본 기관이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조 및 제22조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조 및 제33조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 본 기관이 아래의 내용과 같이 본인의 개인(신용)정보를 수집․이용하는데 동의합니다.

☐ 개인(신용)정보의 수집․이용 목적

◦ 입사지원 행정 처리 및 입사자 채용업무

◦ 입사지원자 중 최종 입사자의 경우 근로계약의 체결 및 유지와 경력증명서 발급 및 입사 후 인력관리, 업무 분배, 기본급·상여금·수당·건강보험·휴가와 같은 복지 관련 사항의 처리 등 직원 관리의 효율성 유지·제고

□ 수집·이용할 개인(신용)정보의 내용

◦ 개인식별정보 : 증명사진, 성명, 생년월일, 출생지, 본적, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소 등

◦ 학력사항 : 재학기간, 학교, 전공, 졸업여부 등

◦ 경력사항 : 근무기간, 근무처, 직위, 담당업무 등

◦ 병역사항 : 군별, 병과, 계급, 제대여부, 복무기간, 미필사유 등

◦ 가족사항 : 가족관계, 성명, 연령, 학력, 직업, 근무처, 직위, 거주지 등

◦ 기타사항 : 보훈대상여부, 자격․면허(취득일자, 종류), 외국어시험명·점수, 수상경력, 평판조회를 위한 추천인 정보, 교내외 과외활동, 기타 채용을 위해 작성한 관련 정보 등

☐ 개인(신용)정보의 보유․이용 기간

◦ 최종 입사자에 대하여는 수집․이용 동의일로부터 개인(신용)정보의 수집․이용 목적을 달성할 때까지

◦ 입사지원자 중 최종 입사자를 제외한 나머지 입사 미대상자에 대하여는 채용여부 결정시까지

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 입사지원신청에 대한

입사자 채용업무 과정에서 불이익을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

□동의함       □동의하지 않음

2. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항

본 기관이 입사지원신청 처리업무를 위하여 본인의 민감정보 및 고유식별정보를 처리(수집․이용)하기 위해서는 개인정보보호법 제23조 및 제24조 의하여 위의 개인(신용)정보에 대한 각 동의와 별도의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 본 기관이 본인의 민감정보 및 고유식별정보를 상기 1. 기재 목적으로 위와 같이 처리하는 것에 대해 동의합니다.

□ 수집·이용할 민감정보 및 고유식별정보의 내용

◦ 신체장애, 국가보훈대상, 범죄경력, 신용거래 및 신용능력정보, 운전면허정보, 여권정보

※ 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 입사지원신청에 대한

입사자 채용업무 과정에서 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

□동의함       □동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호규정을 준수하며, 관련법령에 의거하여 개인정보수집·이용에 동의한 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

년      월      일

동의인 :               (서 명)

붙임4		장애인 및 노인학대 범죄경력 관련 조회 동의서

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명:
	주민등록번호:
	연락처:
본인은 유천재가노인통합지원센터 노인맞춤돌봄서비스 기간제 근로자로 취업(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
예천경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 장애인복지법 시행규칙 [별지 제24호의3서식] <개정 2021. 6. 30.>
장애인학대관련범죄등 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글:	자국어
		한자	영문
	주민등록번호:		외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택: 휴대전화:
본인은 「장애인복지법」 제59조의3제5항 본문 및 같은 법 시행령 제36조의2제1항에 따른 장애인학대관련범죄 및 성범죄에 대한 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 날인)
예천경찰관서의 장 귀하
유 의 사 항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어·영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호의3서식] <신설 2016. 12. 30.>
범죄경력조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 유천재가노인통합지원센터 노인맞춤돌봄서비스 기간제 근로자 취업(예정)자로서, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의2 및 같은 법 시행령 제20조의2제항 단서, 같은 법 시행규칙 제32조의2제2항에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
예천경찰관서의 장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 범죄경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

붙임5		채용서류 반환청구서

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
유천재가노인통합지원센터 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]