센터명	예천다문화센터	관리번호

아이돌보미 활동 신청서

이 름					여( ) 남( )			칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
주민등록번호
자택번호	(자택) (휴대폰)
거 주 지 주 소							□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
가 족 구 성 원			관계			연령	자격증 소지(해당자만)
	1						보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 기타( )
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	3
	4
가족의 월 소득수준	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 기타 ( ) □ 200만원이하 □ 201만원 ~300만원 이하 □ 301원 ~400만원 이하 □ 400만원 이상
활동경험 이력사항	기 간			활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자·금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약·대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간중에 있는 자,돌보미 활동 중지 중이거나, 자격취소 된 자
활동가능지역
활동가능시간		□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소		□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로		□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출) 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자)

신청일        년     월     일

신청인                     (인)

예천다문화가족지원센터장 귀하