〈별첨서식 1〉

본상 추천대상자 현황

(ㅇㅇ시군)

추천 순위	소 속	직 위	성명 (한자)	연령	성별	수공(재직) 기 간 (년월)	최종학력	비고
1

(※ 시군에서는 추천대상자에 대하여 현지확인 및 자체심사를 거쳐

반드시 시군별로 1명을 최종선정․추천)

〈별첨서식2〉

자랑스러운 도민상 수상 후보자 현 지 조 사 확 인 서
성 명		연 령		성별
주 소
□ 현지조사 확인내용(공적내용과 일치 여부 등) ◦ ◦ ◦ □ 도내 거주기간 : 년 월( . . ～ . . ) ※ 주민등록상 공부 대조 □ 조사자 의견 ◦ ◦ ◦ 2011년 월 일 조사자(담당공무원) 직 성 명 (인) 확인자(담 당 과 장) 직 성 명 (인) 경상북도지사 귀하