[별지 제1호 서식] (신청농가 → 군청 농정과)

농업기계 조기폐차 보조금 신청서
소유자	성 명			주민번호	-
	주 소
	전화번호			휴대전화
(위임하는 경우에만) 아래의 위임받는 사람에게 보조금 신청에 관한 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(소유자) : (서명 또는 인)
위임받은 사람	성 명			생년월일
	주 소
	위임하는 사람과의 관계			휴대전화
대 상 농업기계	농업기계 명
	농업기계 정보	제조(공급)회사
		생산년도
		규 격
		기대(제조)번호
	면세유류등록	등록농협		( ) 농협
위와 같이 농업기계의 조기폐차 보조금을 신청하고자 하오니 조기폐차 보조금 지급 대상 여부를 확인하여 주시기 바랍니다. 사업신청 및 해당 농업기계에 대한 면세유 공급 보류·말소와 관련하여 사업대상자 선정기관이 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. □ 사업신청 등과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. □ 사업신청 등과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다. 붙임 1. 소유자 신분증 사본(주민등록증 또는 운전면허증 등) 1부. 2. 소유자의 보조금 지급요청 통장 사본 1부. 3. 위임하는 경우(위임받은 사람 신분증 사본) 1부. 4. 면세유 공급보류 및 말소 신청서(농업경영체에 한함) 1부. 5. 농업기계 소유확인서(농업경영체가 아닌 경우에 한함) 1부. 끝. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 예천군수 귀하

[별지 제1호-1 서식] (폐차업소 → 신청농가)

조기폐차 대상 농업기계 정보 확인서
소유자	성 명		주민번호
	주 소
	전화번호		휴대전화
대 상 농업기계	농업기계 명		기대(제조)번호
	농업기계 정보	제조(공급)회사
		생산년도
		규 격
		계측기 누계시간
위와 같이 조기폐차 대상 농업기계 정보를 확인합니다. 년 월 일 폐차업소(사후관리업소)대표 (인) 예천군수 및 신청자( 소유자) 귀하

[별지 제2호 서식] (폐차업소 → 예천군청, 소유자)

조기폐차 보조금 지급대상 농업기계 가동상태 확인서
소유자	성 명				주민번호
	주 소
	전화번호				휴대전화
대 상 농업기계	농업기계 명				기대(제조)번호
	농업기계 정보		제조(공급)회사
			생산년도
			규 격
			계측기 누계시간
주요장치 확인 항목				상태			결과
원동기		시동 및 작동상태		작동, 시동불량 등			□ 양호 □ 불량
		회전 및 가속상태		속도변동, 회전수 등
동력전달장치		차동장치(클러치)		작동상태 등
		변속기
제동장치		제동장치(브레이크)
조향장치		핸들
가동상태 증빙자료			□ 동영상(필수) □ 기 타
위와 같이 조기폐차 대상 농업기계의 가동상태를 확인합니다. 년 월 일 폐차업소(사후관리업소)대표 (인) 예천군수 및 ( 소유자) 귀하

[별지 제3호 서식] (폐차업소 → 소유자, 해당 면세유 등록 농협)

농업기계 폐차입고 확인서
소유자	성 명		주민번호
	주 소
	전화번호		휴대전화
입 고 농업기계	농업기계 명		기대(제조)번호
	농업기계 정보	제조(공급)회사
		생산연도
		규 격
폐차 업소	폐차업소명		사업자등록번호
	주 소
	전화번호		제출필증번호
위와 같이 조기폐차 대상 농업기계가 입고되었음을 확인합니다. 붙임 : 조기폐차 대상 농업기계 폐차 입고 사진 1부. 끝. 년 월 일 사후관리업소 대표 (서명 또는 인) (소유자) 귀하 농협조합장 귀하

[별지 제4호 서식] (폐차업소 → 예천군청)

농업기계 폐차 확인서
소유자	성 명		주민번호
	주 소
	전화번호		휴대전화
폐 기 농업기계	농업기계 명		기대(제조)번호
	농업기계 정보	제조(공급)회사
		생산년도
		규 격
		계측기 누계시간
폐차 업소	폐차업소명		사업자등록번호
	주 소
	전화번호		제출필증번호
폐차 정보	입고 일
	폐차 일
	폐차방법	∘기대 : □ 압축 □ 파쇄 □ 절단 □ 분해 □ 기타 ∘엔진 및 차대(트랙터의 경우 변속기 케이스) : □ 압축 □ 파쇄 □ 절단
	재활용부품
위와 같이 폐차되었음을 확인합니다. 붙임 : 농업기계 폐차를 확인할 수 있는 자료(분해사진, 폐차물 수집·운반 관리대장 사본 등) 1부. 끝. 년 월 일 폐차업소(사후관리업소)대표 (인) 예천군수 귀하

작성요령(제출 시 삭제할 것)

- 폐차 사진 제출 시 참고자료

입고 시 사진	분해 작업사진	엔진 폐기 상태 (압축, 파쇄, 절단 중 택일)
차대 폐기 상태 (압축, 파쇄, 절단 중 택일, 콤바인에 한함)	변속기 케이스 폐기 상태 (압축, 파쇄, 절단 중 택일, 트랙터에 한함)	캐빈 또는 2주식 프레임 분해 사진

[별지 제5호 서식] (신청농가 → 예천군청)

농업용 면세유 공급보류 및 말소 신청서
소유자	성 명		주민번호	-
	주 소
	전화번호		휴대전화
대 상 농업기계	농업기계 명
	농업기계 정보	제조(공급)회사
		생산연도
		규 격
		기대(제조)번호
	면세유류등록	등록농협	( ) 농협
1. 폐차업소에서 폐차입고확인서 발급시 해당 농업기계에 대한 면세유 공급이 보류되며, 기존 배정된 면세유 잔여량은 회수되며 추가배정 등이 제한됩니다. 2. 폐차 및 보조금 지급 후 해당 농업기계는 일괄 말소됩니다. 위와 같이 사업대상자 선정기관이 조기폐차 하고자 하는 농업기계에 대한 공급보류 및 말소관련 처리방법과 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. □ 사업신청 등과 관련된 농업용 면세유 공급보류 및 말소 관련 처리방법에 동의합니다. □ 사업신청 등과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. □ 사업신청 등과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 예천군수 귀하

[별지 제6호 서식] (신청농가 → 예천군청)

사업신청 등과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

※ 개인정보 수집·이용 동의 사항

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리, 면세유 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 주민번호, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 기간 및 사후관리 등에 필요한 기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

※ 개인정보의 제공 동의 사항

1. 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품사업 보조·융자 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관, 면세유 관리기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 농림축산식품사업 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리, 면세유 공급 관리

3. 제공하는 개인정보의 항목 : 사업신청서의 각 항목(이름, 주민번호, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

□ 사업신청 등과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

□ 사업진청 등과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다.

년        월        일

신청자 :                   (서명 또는 인)

예천군수 귀하

작성요령(제출 시 삭제할 것)

○ 제출필증번호 : (대형) ‘사후관리업소 기술인력현황 제출필증’의 발행번호(예, 전라남도지사 제2020-21호)

○ 농업기계 명 : 농업용트랙터 또는 콤바인 기재

○ 농업기계 제조(공급) 회사 : 대동공업(주), 국제종합기계(주), 동양물산기업(주), LS엠트론(주), (주)아세아텍, 한국구보다(주), 얀마농기코리아(주) 등

※ 존디어, 뉴홀랜드, 포드 등 수입브랜드라 하더라도 경우 국내공급업체명을 기재

○ 규격

- 농업용트랙터 : 엔진출력을 마력으로 기재(예, 45마력)

- 콤바인 : 산물3조, 산물4조, 산물5조, 산물6조, 포대2조, 포대3조, 포대4조, 보통형 등으로 기재

- 규격 구분 및 기대(제조)번호 확인 위치 참고사진

트랙터 규격	산물	포대
4조	5조	6조
보통형	제조번호 부착 사진(트랙터)	제조번호 부착 사진(콤바인)