접수번호

			대상 여부				신규 □ 재보급 □
2012년 DVS(화면해설서비스) 수신기 신청서
성 명				주민등록번호
시각장애등급				국민기초 생활수급
수신기 수령주소
연락처	집전화				휴대전화
	이메일
상기와 같이 신청합니다. 2012년 월 일 신청인 (서명 또는 인 ) 사단법인 한국시각장애인연합회장 귀하
첨부서류	1. 장애인복지카드(장애인증명서) 사본 1부. 2. 국민기초생활보장수급자 및 차상위계층 증명서 사본 1부(해당자에 한함)
접수 방법 (내방,우편,팩스,메일)	1. 우편접수: 우 139-856 서울 노원구 중계4동 143 우암에이스타워 4층 2. 팩스접수: 02)950-0149 3. 메일접수: kbuttr@hanmail.net ※ 문의처: 02)950-0157

□ 개인정보 활용 동의

본인은 청각장애인을 위한 방송수신기 무료 보급 사업을 지원받기 위하여 개인정보 일부(성명, 주민번호, 연락처 등)를 제공하여, 보급 가능여부 심사에 활용되는 것을 동의합니다.

신청자 :                  (서명 또는 날인)

※ 신청인의 개인정보는 수신기 중복보급여부를 확인하기 위한 용도로만 사용되며, 제공된 정보는 ‘개인정보보호법’에 의거하여 소중하게 관리되며, 해당기관에서는 5년 간 보관 후 폐기함을 알려드립니다.