[서식 제2호]

위   임   장

위  임  자

(확진자 또는

격리자)

성명

생년월일

주소

전화번호

위  임  명

입원․격리자 생활지원비 신청의 건

위임 받은 자

성명

생년월일

주소

전화번호

위임자와의 관계

상기 본인은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제70조의4에 따른 생활지원비 신청에 관한 권한과 의무를 위임 받은 자에게 위임합니다.

년     월      일

위 임 자 :	(서명 또는 인)
위임 받은 자 :	(서명 또는 인)

210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)

[서식 제6호]

유급휴가(공가 등) 미제공 확인서

(민간・공공 사업장 공통)

사업주

성명

사업자등록번호

(법인의 경우) 법인등록번호

주소

전화번호

근로자

성명

생년월일

주소

전화번호

입원·격리기간

(근로자)

입원·격리시작일

입원·격리해제일

※ 참고: 격리기간 중 출근여부와 관계없이 실제 휴가를 제공 또는 사용한 사실이 없는 경우, 사업주는 유급휴가미제공확인서를 발급할 수 있음

우리 기관은 위 근로자의 입원․격리기간 동안 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제41조의2에 의한 유급휴가나 감염병과 관련된 유급휴가(공가, 병가 등)을 제공하지 않았음을 증명합니다.
* 향후 위 근로자에 대해 사업주가 유급휴가비용을 청구할 수 없음을 확인하였습니다.

년     월      일

기관(업체)명 :	(직인)

210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)