[별지 제1호 서식] 검진신청서

여성농업인 특수건강검진 신청 및 개인정보활용동의서

신청자

(해당내용 ☑ 표시)

성    명

주민등록번호

농업경영체 등록일

농업경영체 등록번호

주    소

(상세주소)

휴대폰번호

(□본인  □배우자  □자녀  □기타            )

위와 같이 여성농업인 특수건강검진을 신청하며, 검진 신청 및 진행과 관련된 기관이 아래 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다(해당내용 ☑ 표시).

1. 개인정보 수집·이용 동의 사항(「개인정보보호법」제15조) (필수)

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 여성농업인 특수건강검진사업 추진을 위한 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 검진신청서의 각 항목(성명, 주민등록번호, 농업경영체 등록번호 등)

3. (개인정보의 보유 및 이용기간) 여성농업인 특수건강검진사업 추진기간 및 사후관리 등에 필요한 기간

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 검진대상자 선정에서 제외될 수 있음

※ 검진신청 및 진행과 관련하여 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

2. 개인정보 위탁 및 제3자 제공 동의 사항(「개인정보보호법」제17조) (필수)

1. (개인정보를 제공받는 자) 대상자 거주의 시도 및 시군구, 농림축산식품부, 검진관리기관, 검진의료기관 등 사업 수행기관

2. (개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적) 여성농업인 특수건강검진사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 검진대상자 확인 및 대조, 검진 진행 등의 업무처리

3. (제공하는 개인정보의 항목) 검진신청서의 각 항목(성명, 주민등록번호, 농업경영체 등록번호 등)

4. (개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간) 여성농업인 특수건강검진사업과 연관된 업무의 추진기간 및 사후관리기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 검진대상자 선정에서 제외될 수 있음

※ 검진신청 및 진행과 관련하여 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

3. 개인정보 위탁 및 제3자 제공 동의 사항(「개인정보보호법」제17조) (선택, 농업인 안전보건연구 등 활용)

1. (개인정보를 제공받는 자) 농촌진흥청 등 농업인 안전보건 관련 연구 수행기관

2. (개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적) 농업인 의료복지향상을 위한 농업인 안전보건연구 및 농작업성 질환 예방·치료 등 검진사후관리 서비스 등에 활용

3. (제공하는 개인정보의 항목) 검진신청서의 각 항목(성명, 주민등록번호, 농업경영체 등록번호 등), 검진결과

4. (개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간) 농업인 안전보건연구 및 검진사후관리 기간

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

▪ 동의하지 않는 경우 검진사후관리 서비스 대상에서 제외될 수 있음

※ 검진결과를 검진사후관리 서비스 및 농업인 의료복지향상을 위한 농업인 안전보건연구 활용에 동의합니다.

동의함 □               동의하지 않음 □

20    년      월      일

신청자                           (서명 또는 인)

예천군수 귀하