한국심장재단 의료비 지원 추천서

※ 추천서 양식은 한국심장재단 홈페이지(www.heart.or.kr) 자료실→서식자료실에서 다운받으실 수 있습니다.

환 자 인적사항	이 름		생년월일	년 월 일	성별
의료보험상태	의료급여1종□ 의료급여2종□ 차상위본인부담경감대상 □ 지역보험□ 직장보험□ 외국인건강보험□ 기타( )
연락처	집 휴대폰	e-mail
주소
보 호 자	이름		관계		연락처 e-mail	: :
소 득 · 재 산 사 항	재 산	주 택	자가□ ( 원) 전세□ ( 원) 월세(또는 임대)□ (보증금 원 / 월 원) 무료임대□ (임대인과의 관계: )
승용차	연식: 차종:	토지	원
월소득	관 계	직업	월소득 (원)
부 채	유□( 원) 무□	건강보험료 납 부 액	월 원
정부지원	수급권자 □ (생계비 월 원) 장애수당 □ (월 원)
의 료 비 지원사항	유□ (단체명: / 지원금액: 원 무□ 지원시기: )	장애 등록	유 ( 장애 급) 무 □
치료계획	•( )병원에서 월 일 입원하여 월 일 수술 예정입니다. (하였습니다.) •아직 수술일정 미정입니다. □
가족사항	*부족 시 별지작성
의 료 적 사 항	*부족 시 별지작성
담 당 추천소견	*부족 시 별지작성
위와 같은 사유로 의료비 지원을 추천합니다. 20 년 월 일
추천자명	(인)	소속		연 락 처