개인 정보 수집 및 이용·제공 동의서

(법률 제 10465호 개인정보 보호법에 의거)

1. 개인정보 수집 및 이용 목적	① 환자 진료지원 사업 관련 상담 및 의료비 지원 ② 예방사업에 대한 연구 및 통계 ③ 그 외 재단사업과 관련된 서비스 제공
2. 수집하려는 개인정보 항목	환자 및 보호자의 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 등 지원관련 접수서류 상의 개인정보
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 해당 사업의 지원과 서비스가 제공되는 기간 ② 보유기간 : 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인 정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 재단 사업에 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

○ 개인정보 수집 및 이용

1. 개인정보 수집 및 이용 목적	① 환자 진료지원 사업 관련 상담 및 의료비 지원 ② 예방사업에 대한 연구 및 통계
2. 수집하려는 개인정보 항목	건강, 신체 정보 및 개인정보 보호법 제 23조에서 정한 사항
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 해당 사업의 지원과 서비스가 제공되는 기간 ② 보유기간 : 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
4. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인 정보 제공 및 이용·동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 재단 사업에 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

○ 민감정보 수집 및 이용

1. 개인정보 제공기관	① 환자가 수술받는 계약병원, 후원처 ② 개인정보 처리업무 위탁 기관을 포함하여 본 사업과 관련해 정보제공이 필요하다고 판단되는 기관
2. 개인정보 제공의 목적	① 환자 진료지원 사업 관련 의료비 지원 ② 예방사업에 대한 연구 및 통계 ③ 그 외 재단사업과 관련된 서비스 제공
3. 제공하려는 개인정보 항목	환자 및 보호자의 성명, 생년월일 등 접수서류 상의 개인정보
4. 개인정보의 보유 및 이용기간	① 이용기간 : 해당 사업의 지원과 서비스가 제공되는 기간 ② 보유기간 : 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
5. 동의거부 권리 및 동의거부에 따른 불이익	귀하는 개인 정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 재단 사업에 신청이 제한됩니다.
위 사항을 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함.( ) 동의하지 않음.( )

○ 개인정보 제공기관

개인정보보호법에 명기된 관련 법률에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20     년     월     일

*동의인:              (서명)  (환자 본인의 동의가 필요합니다.)  *연락처:

*지원 대상자와의 관계:       (환자가 만 14세 미만의 아동일 경우에만 해당되며, 반드시 법정대리인의 동    의가 필요하여, 관계를 꼭 기입해 주신 후 서명해주시기   바랍니다.)

*동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나, 귀하의 동의없이 개인정보를 제3자에게 제공하지 않습니다.