<별지 제1호서식>
원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서1)
공무원	소 속	호명면		직 급
	성 명			생년월일
원천징수동의사항	구분2)	동의사항3)	금액(단위:원)		동의기간4)		동의사유 등5)
					시작	종료
본인은 ｢지방공무원보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수 되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 년 월 일 신청인 성명 ( 서명 또는 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
유천면 지출원 귀하
유의사항
원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서에 원천징수 동의 항목(예 : 상조회비, 동호회비 등)을 모두 기재 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비) 종료시점을 미기재할 경우에는 변경, 철회 등 별도 의사표시 전까지 원천징수를 계속 동의한 것으로 봄 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]