배출가스 5등급차량 저공해조치 신청서
소유자	① 성 명				② 생년월일
	③ 주 소 (사용본거지)
	④ 전화번호				⑤ 휴대폰
대 상 자동차	⑥ 차 명				⑦ 연 식
	⑧ 자동차 등록번호
	⑨ 차대번호
저공해조치 방법	□ 저감장치(LPG 엔진개조) 부착 / □ 조기폐차 中 택 1
개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의여부				□ 동의함 □ 동의안함
상기 본인은 소유차량이 5등급 경유 차량임을 확인하며, 소유 차량을 저공해조치 할 예정으로, 저공해조치 전까지 과태료를 유예하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 예 천 군 수 귀하
＜개인정보 수집·이용에 관한 안내 (개인정보 보호법 제15조 근거)＞ ◈ (수집·이용목적) 노후경유차 저공해조치 신청에 따른 안내 등 ◈ (수집항목) 성명, 생년월일, 주소, 전화 및 휴대폰번호, 자동차 등록번호, 차대번호 ◈ (보유·이용기간) 저공해조치 완료시까지 ◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 저공해조치 신청 및 안내가 곤란할 수 있습니다. ＜개인정보 제공에 관한 안내 (개인정보 보호법 제17조 근거)＞ ◈ (제공기관) 국가, 지방자치단체, 절차대행자(한국자동차환경협회),「대기환경보전법」 제54조에 따른 자동차 배출가스 정보관리 전산망 설치․운영기관(한국환경공단) ◈ (이용목적) 노후경유차 저공해조치 신청에 따른 안내 등 ◈ (제공항목) 성명, 생년월일, 주소, 전화 및 휴대폰번호, 자동차 등록번호, 차대번호 ◈ (보유·이용기간) 저공해조치 완료시까지 ◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 저공해조치 신청 및 안내가 곤란할 수 있습니다.

※ 자동차 등록증 기준으로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.(부정확하게 작성시, 접수확인이 어려울 수 있음)