■ 야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의2서식] <신설 2013.9.10>

야생동물 인명 피해보상 신청서

접수번호

접수일

처리기간

15일

신청인

(대표자)

성명

생년월일

주소

연 락 처

피 해

현 황

피해장소

예천군 ○○면 ○○리 ○○번지 텃밭

피해일시

2020.  5.  6.  13:00

피해부위

오른쪽 네번째 손가락 첫째마디~둘째마디

가해야생동물

독사

피해정도,경위

텃밭에서 잡초를 제거하다 독사에게 물림

피해금액

236,500원

「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제12조제2항, 같은 법 시행령 제7조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 피해보상을 신청합니다.

년     월     일

신청인(대표자)                            (서명 또는 인)

예천군수

귀하

신청인(대표자) 제출 서류

1. 피해 보상 신청 사유서 1부

2. 피해 발생 경위서(피해를 일으킨 야생동물을 명시하여야 합니다) 1부

3. 피해 명세서 1부

4. 사고 이후 병원에서 발행한 진단서 및 소견서 각 1부

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	현지조사 (필요시)	□	지급액결정	□	통 보
신청인		접수기관 (민원실)		처리기관: 시ㆍ군ㆍ구 (야생동물피해보상 담당부서)						신청인

210mm×297mm(백상지 80g/㎡, 재활용품)