[서식] 경로당 관련 수요처 참여자 제출 서류

노인 공익활동 서비스 신청 및 참여자 추천서 - 경로당 관련 수요처 해당 -
신청기관		( )경로당				고유번호
신청자(대표)						전화번호
주소
활동요구분야
활동희망 참여자 (추천대상자)		성명			생년월일				연락처
활동희망 기간		2021년 1월부터 11월까지 (11개월)				활동희망 주기		□ 주3회			□ 주2회
								□ 주1회			□기타( )
								□ 오전 □ 오후 □ 기타( )
서 비 스 이용현황		□ 이용하지 않음(신규신청)						이용시기 (중복체크)		□ 2020년				□ 2019년
		□ 당해기관 서비스 이용 (사업명： )
										□ 2018년				□ 2017년
		□ 타기관 서비스 이용 (기관명： , 사업명： )
위와 같이 노인 공익활동의 서비스 이용(제공)을 희망하며, 본 기관의 활동 희망 참여자를 추천합니다. 또한 기재내용이 사실임을 서약합니다. 년 월 일 신청기관 : (직인) 참여자 추천인 : 경로당 대표자 (서명 또는 인) ○○면노인회분회장 (서명 또는 인)
종합 의견								수행기관명
								담당자

※ 기관별 활동희망 참여자 추천 시 등록회원의 협의를 거쳐 신중히 추천 바랍니다.