[붙임 1]

마을복지계획 추진단 참여 신청서

성 명		생년월일		. .		성별
주 소
연 락 처 (핸드폰)			직 업
이 메 일
관심분야

위 본인은 예천군 유천면 마을복지계획 수립을 위한

「유천면 마을복지계획 추진단」 으로 활동하고자 신청합니다.

2021 년      월      일

신청인 :                 (서명)

유천면지역사회보장협의체 귀하

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용 목적

귀하로부터 취득한 개인정보는 개인정보보호법 제15조 및 제17조에서 정하는 바에 따라 유천면 마을복지계획 수립 추진단 모집 등을 위한 기초 자료로 활용되며, 이외에 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

□ 수집하는 개인정보의 수집 및 이용 항목 (개인정보보호법 제15조)

(필수항목): 성명, 생년월일, 주소(거주지), 핸드폰번호, 이메일주소, 직업(소속)

동의함 □      동의하지 않음 □

□ 개인정보 보유기간

수집된 개인정보는 추진단 임기기간(2년)까지이며 이후 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

개인정보의 수집・이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회가 가능합니다. 다만 필수항목에 대해서 동의하지 않을 경우 수집・이용 목적과 관련된 유천면 마을복지계획 수립 추진단 참여 등이 어려울 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집・이용・제공에 관한 권리와 불이익 안내를 이해하고 「개인정보보호법」등 관련 법규에 따라 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2021 년     월     일

성명 :                     (서명)

유천면지역사회보장협의체 귀하