□ 주 택		슬레이트철거 지원 신청서
□ 비주택
신청자 현황	성 명		(생년월일 : 년 월 일)
	소재지
	연락처 (h.p)
건축물 현황	건축연도			슬레이트 면적 (㎡)
	건축물대장 등재여부		등 재□ 미등재□ (과세대장□,기타□)	거주유무	거주□, 빈집□
				건축면적(㎡)
	보관슬레이트 유 무		유□, 무□	건축물 용도
	지붕철거후 계 획		지붕개량연계□, 주택개량연계□, 빈집정비연계□, 건축물 자진철거□, 자체지붕개량□, 자체주택개량□
신청유형	취약계층□, 주거급여대상□, 환경부 슬레이트처리□, 농어촌주택개량□, 빈집정비사업□
위와 같이 슬레이트 철거 지원을 신청합니다. 2021. . . 신청인 : (서명 또는 인) 예천군수 귀하
첨부서류	가. 슬레이트 건축물 위치도 및 사진대지 나. 지원동의서(슬레이트 철거, 지붕개량) 다. 개인정보 수집⦁이용 동의서 라. 소유주 확인이 가능한 서류(건축물 대장, 토지대장 등)

지방세 및 세외수입, 환경개선부담금 체납여부 확인필 : 확인자           (인)

※ 슬레이트 면적(㎡) = 건축면적(㎡) × 1.45(건축물면적의 배수) × 1.16(슬레이트겹침비율)

슬레이트 건축물 사진대지
성 명		소재지

슬레이트 철거 지원 동의서

□ 건축물 소재지 :

□ 이행조건

o 슬레이트 철거·처리 사업비 중 본인부담분에 대한 부담의무 이행

o 슬레이트 철거·처리 사업만 지원대상이며, 지붕개량, 벽체등 건축물 수선 및 슬레이트 이외 폐기물 처리는 건축주 본인이 이행

o 지붕덧씌움이 있을 경우 덧씌운 지붕은 건축주 직접철거 후 사업시행

상기 건축물에 대한 슬레이트 철거 및 처리 지원사업 이행조건 이행과

동 사업 추진과 관련한 내용을

확   인□

미 확인□

하였음.

□ 건축물 소유자

◦ 주      소 :                              (연 락 처 :           )

◦ 성      명 :              (인)             (생년월일 :           )

□ 토지 소유자

◦ 주      소 :                              (연 락 처 :           )

◦ 성      명 :              (인)             (생년월일 :           )

□ 현재거주자

◦ 주      소 :                              (연 락 처 :           )

◦ 성      명 :              (인)             (생년월일 :           )

예 천 군 수   귀하

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수집하는 개인정보 항목	성명, 전화번호, 주소
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 2021년 슬레이트철거 지원사업 신청을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 식별 절차에 이용: 성명, 전화 번호 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 전화 번호, 주소
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유 기간은 2021년 슬레이트철거 지원사업 종료 후 1년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
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수집하는 고유식별정보 항목	휴대폰 번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	2021년 슬레이트철거 지원사업 신청 및 관리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	2021년 슬레이트철거 지원사업 종료 후 1년간
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 당 기관의 2021년 슬레이트처리 지원사업 신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.

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제공 목적	2021년 슬레이트철거 지원사업의 수행
제공 항목	성명, 전화번호, 주소, 휴대폰 번호
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신청자 명	(인)
2021년 월 일

예  천  군  수   귀하